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难治性高血压的优化治疗——关注血钾

2020-08-01 05:42:44 来源:绿源资讯网

  2016年金秋10月,第27届长城国际心脏病学会议在北京国家会议中心隆重召开。大会期间,来自于河南药大学第一附属医院的刘新灿教授进行了题为“难治性高血压的优化治疗——关注血钾”的精彩报告。

  一、高血压

  高血压史导致疾病和全因死亡率的主要病因。并且也是健康支出的主要影响因素。有65%的难治性高血压患者认为较高的血压水平是最严重的健康威胁。

  目前高血压的治疗难点主要为:假性耐药性高血压(5-20%)、耐药性高血压(2-5%)、二级高血压(3-5%)以及服用三种以上降压控制的高血压。

  我国《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中对难治性高血压的定义为:在改善生活方式的基础上,应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间内(至少>1个月)药物调整的基础上血压仍在目标水平之上,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压。

  目前关于目标血压的控制,主要有以下几种:

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  难治性高血压的病因包括:

  因素

  假性难治性高血压

  不良的生活方式

  药物源性

  继发性高血压

  二、高血压与血钾

  影响血压难以控制的因素很多,而继发性高血压是尤为重要的一项因素,因常规药物治疗对部分继发性高血压效果差,针对病因的治疗可根治部分高血压,临床需要重视起来。高血压合并低血钾是内分泌性高血压突出的表现之一,其病理生理机制各不相同,临床治疗更是大相径庭,低钾血症异常在难治性高血压疾病的诊疗过程中十分重要。

  血压与饮食钾摄入量间存在负相关,低钾与高血压发生有一定的关系,其作用机制可能与以下几点有关:

  高血压与高钾血症

  高血压患者合并高钾血症多见于肾功能异常的患者,合并时使用ACEI/ARB、螺内酯/氨苯蝶啶等降压药物会增加高钾血症的发生。血钾水平≥4.5mEq/L与死亡率和心律失常相关。

  在高血压患者当中,低和高钾血症均增加死亡风险。

  高血压低钾综合征

  高血压低钾综合征是一种较常见的临床综合征,高血压并发低血钾的原因是多方面的:原发性高血压的低钾血症主要与高钠饮食、降压药物有关。继发性高血压发生低钾血症与内分泌性、肾性等因素有关。高血压合并糖尿病时高血糖、高胰岛素血症、酮症酸中毒也会引起低钾血症。

  继发性高血压低钾血症

  1、原发性醛固酮增多症

  原发性醛固酮增多症是一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征,因肾上腺皮质肿瘤或增生,分泌过多醛固酮所致的继发性高血压,其发病年龄高峰为30-50岁,女性多于男性,原认为在高血压人群中的患病率较低,但近年来国外学者提出其患病率在所有高血压人群中位5-13%,而在顽固性高血压人群中高达20%。

  临床亚型

  ①特发性醛固酮增多症

  ②醛固酮腺瘤

  ③单侧肾上腺增生

  ④分泌醛固酮的腺癌

  ⑤家族性醛固酮增多症

  ⑥异位分泌醛固酮的肿瘤

  可以通过包括:醛固酮/肾素比值、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮的测定、盐负荷试验、开搏通实验、螺内酯试验、地塞米松醛固酮抑制试验等实验室检查来帮助诊断。

  2、继发性醛固酮增多

  常常由于肾动脉狭窄、肾实质损害性疾病引起肾缺血(如慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或多囊肾等)造成高肾素、高血管紧张素Ⅱ,从而继发高醛固酮水平,此类病人的低血钾表现往往不如原发性醛固酮增多症患者明显。治疗上以治疗原发病、纠正肾缺血为主,ACEI或钙离子拮抗剂的降压效果较好,但须注意双肾动脉狭窄时ACEI类药物慎用。

  3、皮质醇增多症(又称库欣综合征)

  肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素所致。临床上可表现为高血压、低血钾及向心性肥胖、皮肤紫纹、满月脸等。其发病原因有垂体分泌促肾上腺皮质激素过多、原发性肾上腺皮质腺瘤或腺癌、异位ACTH综合征等。其中,以异位ACTH综合征和肾上腺皮质腺癌最容易出现低血钾、碱中毒表现。治疗应首先去除原发病,然后补充钾离子纠正碱中毒等。

  4、弥漫性甲状腺肿伴

  约3.0-6.8%的Grave‘s患者出现低钾血症而发生周期性麻痹,好发于男性青壮年,周期性麻痹可出现在甲亢症状之前,也可发生在后。发作期可表现为血钾低、尿钾排出不高,发作间期则血钾正常,往往因高糖饮食或注射胰岛素时细胞外钾转移至细胞内而诱发。首先应治疗原发病,避免寒冷、饱餐、剧烈运动、精神刺激等诱因。应用非选择性β受体阻滞剂不仅有助于改善甲亢的心血管症状和协助降低血压,同时可预防、缓解周期性麻痹的症状。

  5、Liddle综合征(遗传性假性醛固酮增多症)

  幼年发病,具有家族倾向性,呈常染色体显性遗传性,其基本病因是氨氯吡咪敏感的上皮钠通道突变,使Na+通道活性增加,导致远端肾小管钠重吸收增加,而钾离子排出增多,此种病人因血容量增多,抑制肾小球旁器合成及释放肾素,表现为低肾素、低血管紧张素、低醛固酮水平。治疗需限制Na+的摄入并直接抑制肾小管Na+通道的氨苯蝶啶有效,或者与噻嗪类利尿剂联用,纠正钠负荷过重,但有可能会加重低血钾。

  6、Bartter综合征

  多发生在儿童,可能为一种遗传性疾病,发病机制为肾小管对钠离子或氯离子转运有缺陷,同时前列腺素合成增多,使钠丢失过多引起肾素。血管紧张素、醛固酮分泌增多,临床上表现为难以纠正的低钾血症,尿钾增多,但血压是正常的。

  高血压合并糖尿病的低钾血症

  糖尿病酮症酸中毒

  发生DKA时,由于糖原和蛋白质分解引起细胞内钾释出,同时肾小球滤液中葡萄糖浓度增高,产生渗透性利尿,使钾排出增多。酸中毒时,钾离子由细胞内转移至细胞外,经肾小管与H+竞争排出。纠正DKA时给予胰岛素、碱性溶液也会使细胞外钾进入细胞内,出现血清钾降低。

  非DKA

  高血糖:渗透性利尿、使细胞外钾进入细胞内、刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,促进排钾保钠。

  镁缺乏:高血压合并糖尿病患者往往缺镁,镁缺乏可使细胞摄氧能力下降,Na-K-ATP酶活性下降,细胞外钾不能充分转入细胞内,滞留在细胞外,极易丢失。

  胰岛素抵抗/高胰岛素血症:两者均可使细胞外钾大量向细胞内转换,产生血清钾降低。

  胰岛素的应用:可使钾离子向细胞内转运,导致低钾血症。

  三、药物治疗

  RAAS拮抗剂

  所有的RAAS拮抗剂均会升高血清钾离子水平。

  与应用RAAS拮抗剂相比,不用者的全因死亡率更高。

  RAAS拮抗剂停药和较大剂量与较高的死亡率相关。

  Pathway-2试验显示:螺内酯是顽固性高血压的一个非常有效的辅助治疗。高钾血症在服用降压药的高血压患者身上很常见,高钾血症常常引起RAAS拮抗剂治疗的中断。高钾血症患病率是逐渐增加的,这是与RAAS拮抗剂的使用相关的一个特定问题。

  新型治疗高钾血症药物评价

  HARMONIZE试验显示:重度的高钾血症给予首次剂量ZS9后1-4小时内血清钾下降。新的治疗方法如ZS9和patiromer,实现并保持了对一年无背景治疗的血钾正常,且有较高的安全性。

  新的剂型可以拓宽RAAS拮抗剂的治疗范围,尤其是那些有RAAS拮抗剂应用指征,但因为高钾血症不耐受的患者。

  新的剂型可以成就RAAS拮抗剂维持治疗的最佳剂量。

  新的剂型可以扩大RAAS拮抗剂患者目前不考虑应用的患者的应用范围。

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