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如何评估早期停用抗栓药物的必要性与风险

2020-08-09 05:47:27 来源:绿源资讯网

  对于抗栓后出现消化道出血的患者,治疗中常面临的问题是:是否须停用抗栓?如何调整抗栓药物?如何选择消化道出血治疗药物?如何把握胃镜检查及治疗的时机?早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治疗、如何恢复?

  针对这些问题,2016年冠心病学科交叉暨介入治疗大会特设专场,由1例急性冠脉综合征(ACS)经皮冠脉介入(PCI)术后出现消化道出血的病例,发起心内科和消化内科专家的对话,详见《中国医学论坛报》2016年12月29日C2~C5版。

  急性冠脉综合征(ACS)药物治疗的核心是抗栓治疗,多项指南建议:所有ACS患者应接受双联抗血小板(DAPT)治疗,但是,抗血小板药物在降低缺血事件的同时,也会增加出血风险。为避免出血而过早停用抗栓药物又会增加支架内血栓风险,从而增加患者死亡风险。出血已成为ACS治疗中的一个重要预后指标之一,缺血和出血并发症均可致命,长期死亡率是二者的“复合”结果,减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标。对于接受DAPT的ACS患者,应注重早期个体化出血风险评估和合理的预防用药及处理策略。

  ACS抗血小板治疗最新指南

  2016年美国心脏病学会(ACC)与美国心脏学会(AHA)联合颁布了一项关于双联抗血小板治疗(DAPT,阿司匹林加P2Y12拮抗剂)的指南更新,对冠心病患者的DAPT治疗时程进行了推荐,加强抗血小板治疗(即阿司匹林加P2Y12拮抗剂)和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况,需综合考虑治疗的获益/风险比例。指南更新认为,减少阿司匹林日剂量(包括DAPT患者)与出血风险降低有关,且缺血预防效果与大剂量无明显差异。故指南推荐DAPT患者的阿司匹林日剂量为81mg(范围75~100mg)。对于ACS(NSTEACS或STEMI)患者,PCI后接受DAPT治疗至少持续12个月仍然为Ⅰ类推荐,对于出血风险高的患者,置入DES后6个月停用P2Y12拮抗剂可能合理(Ⅱb级),对于置入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的ACS患者,DAPT(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)持续12个月以上可能是合理的(Ⅱb级)。

  ACS合并出血患者抗血小板策略的调整

  ACS患者合并出血,若过早停用抗血小板药物则临床结局更差。

  因此需要结合出血部位(穿刺部位、皮下、腹膜后、消化道、颅内等)、出血程度(BARC分级、血流动力学状态、是否需要输血、血红蛋白下降程度等)、出血原因(既往溃疡病史或幽门螺杆菌感染、肝素诱导的血小板减少症、器械操作引起血管损伤、强化抗栓药物等)以及缺血风险(包括冠状动脉病变位置及程度);对于接受支架治疗的患者,还需考虑支架置入位置、支架术后时间(1个月内停用DAPT死亡率极高)、支架类型(BMS和新一代DES)来综合评估并制定抗血小板药物的调整方案。

  发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡。对于事件高危患者,如ACS、近期行PCI者合并小出血,建议继续双抗治疗,对于联合使用多种抗栓药物者,如发生严重出血,应考虑减少药物种类和剂量,急性、严重出血威胁生命时,可能需暂时停药,对小出血者,可在监测下继续服用抗栓药物。对于不同严重程度的出血,欧美指南均有相关处理建议。2011年ESCNSTE-ACS处理指南建议,TIMI少量出血若非持续性,无需中断DAPT;大量出血经适当干预仍无法控制,需要中断或中和抗血小板、抗凝治疗;经局部处理能完全控制的出血,一般无需中断抗栓治疗;2015年ESCNSTE-ACS指南建议,BMS后DAPT已应用至少1个月或新一代DES后至少3个月,若合并出血,可以考虑提前停用P2Y12拮抗剂。

  出血风险的评估与预防

  接受DAPT的ACS患者出血事件的预测因素包括①不可干预因素:人口学和临床特征(如:高龄、女性、低体重、高血压、、肾功能不全等);②可干预因素:抗栓药物种类、剂量和时程以及介入操作和器械等。2011ESCNSTE-ACS指南推荐采用GRACE评分及CRUSADE出血评分分别评估预后和出血风险。2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南建议,所有患者PCI前应评估出血风险,并指出以下情况应选用球囊扩张或BMS:高出血风险;无法完成12个月DAPT;预期未来12个月有侵入性操作或手术需停用DAPT。另外,对既往有溃疡病史或幽门螺杆菌感染的患者应用抗血小板药物会进一步增加出血事件。研究显示,在阿司匹林的基础上加用质子泵抑制剂(PPI)显著降低消化性溃疡出血风险。

  ACS患者合并消化道出血的处理

  2012年NICE急性上消化道出血指南建议,所有急性上消化道出血患者初始评估应采用GBS评分(GlasgowBlatchfordScore),内镜检查后完成Rockall风险评分。内镜是上消化道出血病因诊断的关键,严重的上消化道出血,血流动力学不稳定者应先纠正循环衰竭后尽早进行内镜检查。

  同时,应根据以下临床情况,判断有无活动性出血:呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;经快速输血输液,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或暂时好转而又再恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞压积继续下降,网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高;胃管抽出物有较多新鲜血液。

  根据非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)亚太共识,停用抗血小板药物的高危患者满足以下条件,5天后可恢复抗血小板药物:①血流动力学稳定;②不输血情况下,血红蛋白稳定;③血尿素氮不继续升高;④肠鸣音不活跃;⑤便潜血转阴(不是必须条件)。

  支架后非心脏手术围手术期的抗栓治疗

  随着支架且需要外科手术治疗的患者不断增多,此时如果不停止DAPT,外科手术出血的风险就会增加,但是如果停止DAPT,支架内血栓发生率就会增加。

  围术期是否停用DAPT应个体化,重点要考虑手术的紧迫性、置入支架的类型、置入支架后的时间、支架内血栓形成的风险、手术出血的风险。对于出血风险较小的如、、常规皮肤手术等采用局部措施可有效止血,不必要停用DAPT。

  对于一般的外科手术患者,医生多于手术前3~5d停用口服双联抗血小板药物,应用低分子肝素或西洛他唑替代,术后尽早恢复双联抗血小板药物的使用。然而低分子肝素与阿司匹林、氯吡格雷作用机制的不同,不能充分发挥抗血小板作用,所以担心围手术期出现支架内血栓。西洛他唑可逆性抑制血小板聚集,血半衰期<24h,明显短于阿司匹林及氯吡格雷。韩雅玲等研究证实,停西洛他唑48h后即可行外科手术,因此,可作为外科手术前的抗栓药物之一。

  小结

  总之,ACS患者DAPT合并出血关键在于预防,应早期进行临床预后与出血风险的双评估,根据患者临床特点及综合风险调整血管路径及血运重建策略,必要时调整抗血小板药物剂量与疗程。

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